安福成医生的科普号

直播时间：2021年05月05日09:46主讲人：安福成主任医师北京市门头沟区医院呼吸内科

靶向治疗是热门词汇，现如今中重度过敏性哮喘也有了靶向治疗。认识有一个逐渐进化的过程，哮喘治疗也是一样。 起先我们认为哮喘是气道痉挛：（1950-1980年）；他会导致咳嗽、喘息发作，呼吸困难-----起初的药物是控制症状（平喘药）代表药（沙丁胺醇）。 哮喘治疗的二个阶段：（80年代末----现今）主流的治疗：控制气道炎症------同时进行症状控制。治疗药物不断变化---宗旨是控制气道炎症（代表药:舒利迭，信必可） 2003年以后：认识更进一步，气道炎症的本质：是存在异常的免疫通路-----靶向治疗。代表药，奥马珠单抗。

阳春三月，北京最好的季节，桃花盛开，万物复苏。美丽的门城，更是生机盎然。走进门城湖畔，溪流，绿草，鲜花，垂钓相映成趣，每一个人的脸上洋溢着春光的灿烂。 春景令人陶醉，但再好的季节总会留有很多遗憾，每年3月、9月，总会有这么一些人，不愿意面对，春色固然美好，但他们无福享受，他们有共同的特征，他们都患有支气管哮喘。这就是哮喘患者的人生，无论你多么高贵，您都要想办法去面对。 哮喘如何面对，上帝在这里关上一扇门，总会在另一处打开一扇窗，这扇窗的钥匙掌握在您自己手里。 这把钥匙就是哮喘患者的自我管理， 哮喘是一种慢性疾病，请记住它是慢性疾病，慢性疾病有一个共同的特点，它可能伴你终生，它亦敌亦友，它桀骜不驯，驯服它，它或许与你相安一生，屈从它，它会让你步步难堪。 驯服它的钥匙掌握在自己手里，一把是小小的峰流速仪，一把是您的哮喘日记。哮喘的治疗手段很多，但这两把钥匙就是治疗哮喘的指南针，没有它，医生会感到迷茫，没有它，你自己会陷入迷惑。 我们先看看小小的峰流速仪，只需要一口气，我们就能测出您呼气的能力，也就是您呼出气的流速，支气管哮喘的患者，呼气的流速变化与您病情的变化息息相关，这些流速的变化用一个个小点记录在特制的表格上（哮喘日记）；会形成一条曲线，根据这些曲线，您的哮喘控制情况一览无余，我们就能精确的改变我们哮喘药物剂量，更好的控制哮喘。

人的一生，和我们最近的是什么，感冒。 感冒伴随我们一生，随时随地，一不小心，感冒就会突发而至。头痛，全身酸痛，鼻塞，流涕，咽痛，咽痒，还有恼人的咳嗽。 那么，什么是感冒？ 这么简单的问题，恐怕没

老安说事 是我的系列科普文章，在持续更新中，我会把我多年的门诊经验以故事体裁的形式表述，欢迎把它广泛传播给您熟识的朋友。希望帮助更多的患者。

说起咳嗽、有说不完的话，据听说，全国各地很多家医院门诊要禁止输液，北京可能也会实施，有一个段子，我们的一个演艺明星在美国输液，手被扎了十余针也扎不上，要是在国内，大家想，这个护士会是什么后果……。

1）什么是肺癌高危人群： 第一：年龄：年龄大于40岁，随着年龄增长，肺癌发生率随之升高。 第二：吸烟：吸烟大于20包年（400支/年），风险是非吸烟患者的数倍。 第三：慢性肺部疾病：矽肺，慢阻肺 以上人群包括您吗？包括的话，您就要注意了！ 2）肺部结节一定是肺癌吗，要知详情，那就随我走进我的门诊吧！ 今天一个五十多岁的患者，拿着CT报告说：“我的肺有小结节，要不要紧啊，会不会得肺癌啊？”” 老安：“让我仔细看一下，哦，这个结节很小，直径可能不到5毫米，位于左下叶，我建议进一步观察就行了。” 患者：“那我这种情况需要手术吗？” 老安：“肺部小结节的处理，是很复杂的，肺部小结节越来越多，也是由于影像技术的发展，我们现在用的是低剂量薄层CT, 相对于胸片，要清晰得多，而且只相当于胸片的放射剂量。 患者：怎么判断肺部结节不是肺癌呢？ 老安：胸部CT能提供很多信息，这个需要多年培训，此外，要结合你的年龄与吸烟状况来分析。” 患者：“我吸烟20年，每天一包。” 老安：“那你是要戒烟了，不过根据你这个病灶形态来看，良恶性判断还太早，也就是说，所谓的现在判断良性，不等于不是肺癌，是指目前这个结节是一种良性过程。一种可能：结节可能是炎症，结核等良性病变，另一种可能，虽然以后证实是肺癌，但目前从影像看还难以分辨，只要在规定的随访观察期间定期随访，当能确认肺癌时，仍然可以手术根除，可以完全治愈，这也就避免了不必要的手术。毕竟能发现的肺部结节只有2-5%是肺癌。 患者：“那什么样的病灶恶性可能性大呢？” 老安：“通常＞20毫米，边缘有毛刺和分叶，内部密度不均表现为实性结节或者混杂性结节，以及年龄在55岁以上，吸烟指数400支年，又有慢性肺部疾病史的患者高度怀疑恶性。” 患者：“什么叫吸烟指数啊？” 老安：“吸烟指数是一种判断吸烟严重程度的指标，在与吸烟相关性疾病中都会广泛使用，它的计算方法是吸烟的年数乘以每天吸烟的支数，＞400支年的吸烟患者患肺癌的机率会明显增高。所以我建议你要戒烟了。” 患者：你虽说我这个病灶不大，良性可能性大，但我还是不放心，需要不需要定期随访，多少时间随访一次呢？” 老安：“随访当然是必要的，根据目前我国的专家共识，是这样区别对待的。首先要看看你有没有肺癌的危险因素，这些危险因素包括我刚才提到的年龄（55岁以上）、吸烟指数（＞400年支）、肺癌家庭史、慢性肺部疾病史（包括慢性阻塞性肺病、弥漫性肺纤维化）。如果没有这些因素再根据结节的大小，如果是小于4毫米的只要每年随访一次就可以了，如果是4~8毫米之间的则要在半年到一年内复查一次，再根据复查结果决定后续的随访时间；如果8毫米以上的则是先3个月、半年分别随访一次，然后再1年和2年随访一次，总共4次。” 患者：“医生，你看按你的说法我是有高危因素，那应该怎么办呢？” 老安：如果是实性结节，也和前面一样，只不过又细分到4~6毫米和6~8毫米以及8毫米以上，8毫米以上的如果经济条件允许则是直接进行PET/CT检查。如果病灶靠近管腔或者可疑在管腔内的就要尽早行纤支镜检查。如果PET/CT高度怀疑恶性的，可以直接手术；如果对手术有畏惧心理的则要密切随访，至少3个月就要CT随访。我这么一讲你是不是有点晕了。” 患者：“是有那么一点。这PET/CT现在越来越多，是不是只要经济条件允许我都去选择做呢？它对肺癌的诊断价值有多大呢。” 老安：“PET/CT是一个很好的检查手段，对于恶性肿瘤的影像诊断及转移灶的发现上很有帮助，当然也要知道这种检查不是万能的，它也有它的局限性，由于恶性肿瘤细胞代谢比正常旺盛，需要摄取更多的葡萄糖，PET/CT就利用了这一点让肿瘤细胞吸收带有核素的葡萄糖后通过机器在影像上摄取信号就能发现病灶。它的局限性在于如果某些肿瘤细胞代谢不旺盛，或者病灶太小摄取量很少，那么可能就无法获取信号。所以如果病灶在5毫米以下或者结节是磨玻璃影，这类的肿瘤细胞活性不强，PET/CT的价值就不大了。所以在这样的病人我们是不推荐PET/CT的。” 患者：“那如果是你说的磨玻璃影的结节如何处理？” 老安：“也是根据大小，由于这样的结节生长更为缓慢，所以安排的随访时间可以适当拉长一些，例如大小在5~10毫米的每6个月随访一次，大于10毫米的每3~6月随访，小于5毫米一年随访一次即可。” 患者：“那随访后什么情况下需要手术或者其他方法进一步检查呢？” 老安：“这个主要看病灶的生长速度了，如果你原来病灶小于15毫米随访后直径增加了2毫米，或者体积增加15%，又或者出现新的结节，以及在原来磨玻璃结节的基础上出现实性结节，就需要马上处理，可以手术也可先活检。 后记： 很多人看到肺部结节过度紧张，其实 “肺部结节影”并不意味着就是肺癌。表现为“肺部结节影”的疾病很多，例如：肺炎、肺结核、肺真菌病、良性肿瘤如错构瘤、炎性假瘤、腺瘤以及一些肺部解剖支气管、血管的变异或者畸形等。发现肺部结节，说了这么多，只要记住一句话，按医生要求定期随访，确定肺癌及时手术，就这么简单。 本文系安福成医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

感冒看起来习以为常、司空见惯，但细说起来可不那么简单。从中医角度讲，感冒是分类的，咱们最常见的就有风寒感冒、风热感冒、时疫感冒（流感）。其中，风寒感冒与风热感冒最不易区分。 那我们怎么知道自己得的是

老安说事——咳嗽变异性哮喘春节刚过，人们还沉浸在喜庆当中，万物复苏，生机盎然…… 然而，我们的小李却高兴不起来，恼人的咳嗽离他越来越近，往年的经历让他不堪回首。 小李，30岁，正值壮年，连续2-3年，每年春季开始咳嗽，一咳就是2-3个月，慢慢长夜，更是难熬，输液，打针，各种止咳药，就是不见好。那个烦呢，就别提了。 往年的经历，让他刚过年就走进了门头沟区医院呼吸科的专家门诊。 小李：这几年，我每到春季就咳嗽，痰也不多，白天还好，晚上就更重了，特别是夜间或清晨，别提多难受了，您看，这是怎么回事。 专家: 您的病需要好好明确一下，需要做些检查，查回来，咱们再好好分析一下，您看怎么样： 小李：那好，小李半信半疑的拿着化验单做检查：胸部CT；肺功能，激发试验，血常规……. 专家：李先生，您得的是支气管哮喘。 小李：不可能，我从来不喘啊。 专家：并不是所有的哮喘患者都有喘息，有的人只有咳嗽，还有的人只有胸闷，这只有专业医师才能正确判断。有的人因为胸闷，怀疑心脏病，做了冠脉造影，结果毫无异常，最后在呼吸专家门诊确诊是哮喘。哮喘症状千差万别。 小李：我就信您一次，希望这次能好。 专家：放心吧，规范治疗，一定能好，注意半个月要来复诊。 小李：小李按照医生的话，每天吸入药物，一周后，咳嗽减轻了，因为工作忙，小李忘了医生的话，没有复诊，剩下一半的药也不知去向。没过半个月，恼人的咳嗽又发作了。不得不再次走进专家门诊。 专家：半个月没来，正准备给你打电话呢！哮喘可不是那么轻易可以治好的，需要规范治疗。今天有时间，就给您普及一下哮喘的知识。 1）首先得了哮喘，说明你有慢性气道炎症，这种炎症，可不是吃片头孢，就能治好的。如果您咳嗽、有痰，痰颜色不是正常白色，或者很粘，化验血象也不正常，这个是细菌感染，头孢对这个有效。你的这个炎症是气道受多种因素（过敏、冷空气）刺激，加上您本身体质的原因（有遗传性），气道出现红肿，渗出，变窄等变化，因此，当气道受冷热刺激，过敏因素影响，就开始咳嗽了，特别是夜间，我们体内受一种神经因素控制（迷走神经），气道狭窄更明显，咳嗽更重。这是轻症患者，重的可以听到自己的喘鸣声，也就是典型的哮喘。 2）既然有气道炎症，如何治疗是大家关心的问题，很多人吃氨茶碱会有效，氨茶碱本身是有控制气道炎症的作用，而且可以扩张支气管，但是，控制这种炎症最强的是激素。一听激素，大家一定会摇头，太可怕了，副作用太多。我也同意大家的想法，但我要说的是吸入激素。这种激素通过特殊装置，可以将激素直接送到我们的呼吸道，而且我们选择的激素是特殊的激素，不容易进入我们的血液，也就没有那么可怕的副作用了。吸入激素没有口服方便，但只要好好学，大家都能掌握。我们医院现有的吸入激素有两种（舒利迭，信必可），都是很好的药物。 3、您可能还有一个问题，就是什么时候停药，停药是一个很复杂的问题，如果过早停药，甚至有人症状好转，就马上停药，这都会造成哮喘反复发作，最终难以控制，变为复杂哮喘。停药需要认真评估，这是医生需要权衡的，您只需要提供您最近4周左右的病情变化，必要的时候复查肺功能，还有一种呼气末一氧化氮（FENO）,都能帮助判断能否减量或停药。小李，你还算幸运，您得的是咳嗽变异性哮喘，是哮喘中比较轻的，很多人用药8周，停药后可以有很长时间不再发作，但记住一定要经过医生评估。此外，有的人有过敏因素，要尽量躲避，像您，总是春天发作，就要注意春季花粉过敏。有时间可以做个过敏原看看。 小李：谢谢您，今天了解了不少知识，我一定替您好好宣传，让大家都远离哮喘，另外，您说，还有胸闷变异性哮喘，我想起一个事来，我姑姑今年60了，查了好多检查，都说是心脏病，但做了冠脉造影，没事，正在家发愁呢，改日我叫她找您看看。 专家：没问题。祝您康复。

门头沟区医院畅快呼吸知识读本（二） 恼人的冬天结束了，一大拨流感搞得呼吸科焦头烂额。门诊告急！病房告急！年底的呼吸科日门诊量突破400人，门诊、病房医生加班、加点……,唉！不说了，说出来都是泪啊！ 终于盼到了春天，本打算轻松一下，但走进门诊大厅，我惊诧，人还是那么多，无奈……；我望着窗外，无暇领悟春天的阳光，无暇去偷看小草何时冒出，无暇去欣赏迎春花何时开放，默默地走进我内心的那篇天地，思考着如何把自己的工作做好，让患者少一些焦虑，多享受一分阳光。 今天，我的专家门诊，咳、咳、咳，咳嗽的人还真多啊，一抬头，看到我的老院长，我很惊诧，您！怎么，有事吗？ 老院长: 老院长望望我：挺忙啊！略带迟疑的跟我说，一会有个老病人找你看看，不知道怎么回事，有个患者总是胸闷，尤其夜间，怎么都查不出原因，吃丹参滴丸，有时好点，有时无效，前两天，跑到阜外医院，做了个冠脉造影，左侧冠脉部分分支狭窄40%，吃了很多心脏病的药，病情没有变化，你看看怎么回事。 老安：好吧，您放心吧，一会让她过来吧！ 下午四点，一个老年人来到诊室，花白头发，人很干练。老人一眼认出了我，对我说，你是安医生，10年前，我的老伴就是你治好的，现在当主任了，我呆呆的点点头，不知道说什么好！说实话，我记不清了。 花白头发老人：老院长跟你说了吧，我是他的老病号，虽然退休了，但看病看的挺好的，每次药到病除，这次不知怎么？就是不见效。 我仔细问了问病情，心里有了底。 老安：您不用担心，咱们查查看，胸闷的原因很多，心脏只是其中最常见的原因，您是老年人，排除心脏病是对的，冠脉狭窄不是很重，是好事，也可能不是您胸闷的真正原因，胸闷其实还可能跟这些病有关，比如，颈椎病，食道疾病，食物过敏，支气管哮喘……; 曾经有一个人镶牙，镶牙后总是胸闷，后来，您知道吗？他是对镶牙的材料过敏了…… 花白头发老人：听你这么一讲啊，我感觉有救了，胸闷还这么多道道，听您的，我一定好好查查，这次一定把病因找出来。 一会，老人做完检查回来，又回到诊室。 老安：这才是您的真正病因，您是胸闷变异性哮喘，您看您的肺功能正常，但激发试验强阳性，说明您的气道有高反应性，容易痉挛，特别夜间，颈椎也挺好的，综合来看，这是您最可能原因，我给您开一支药，只需要每天吸两次。半个月后就会好很多。 花白头发老人：老人很开心地说，我一定好好用药。 半个月后，老人回来复诊，一进门，我看到她开心的样子，没说话，我心里就有底了 花白头发老人：我好多了，夜里能睡个好觉了，胸也不闷了，真谢谢您。 老安：诊断没问题了，但要坚持治疗，我在写一本畅快呼吸知识读本的书，写出来，您好好看看。 花白头发老人：那当然，而且我会让很多人也读读，希望能尽快见到您这本书。 后记：又一个病人得到了正确治疗，但还有很多病人不了解这些知识，这更坚定了我创作的决心。 本文系安福成医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。